З 2-го півріччя 2019 року, як зауважує  перший заступник Генерального директора Центру громадського здоров’я МОЗ України Віктор Ляшко, – хворі на чутливі форми туберкульозу лікуватимуться переважно амбулаторно, під наглядом сімейного лікаря. До чого готуватися пацієнтам, медикам та суспільству? Про це розмова з головним лікарем ХОПТД,  кандидатом медичних наук С.П.Василенком.

Що таке лікування, орієнтоване на пацієнта? Чи це означає, що усі спеціалізовані стаціонари будуть закриті?

Ні. Дорожня карта впровадження в Україні системи лікування туберкульозу, орієнтованої на потреби пацієнта, передбачає 4 моделі меддопомоги. Дві з них – це схеми стаціонарного лікування  і дві – амбулаторного. Остання, до речі, вважається у світі золотим стандартом. Конкретний вибір додаткових послуг (консультування, соціальний супровід, житло, харчування…) буде залежати від профілю лікування пацієнта і його побажань. Також можливе переведення недужих з однієї моделі лікування на іншу упродовж усього курсу, залежно від конкретних обставин. У кожному районі області та в містах ці пілотні підходи будуть адаптовані до місцевих умов і роботи медзакладів, зокрема, сімейних амбулаторій.

Серед подолян (і в колі медичної спільноти) інколи лунають думки про те, що держава, мовляв, вкотре вирішила зекономити на хворих і лікарях…

Реформи – процес болісний у будь-якій галузі, а в медицині особливо. Мушу визнати, що в повоєнні роки існуючі донедавна схеми лікування допомогли нам здолати туберкульоз, але ситуація тепер докорінно інша, та й інфекція також не дрімає, маємо складні форми хвороби, що потребують і нових ліків, і  нових алгоритмів безперервного ведення таких пацієнтів. Впроваджуючи стратегію і тактику боротьби з хворобою, адаптуємо до сьогочасних потреб і діяльність нашої фтизіатричної служби: змінюють профіль медичні  заклади, опановують навички суміжних фахів і самі медики. Хто не сприймає змін – іде з професії. Такі правила гри  у сучасному світі. У конкурентній боротьбі перемагають сильніші – ті, хто запропонує кращі технології, навички і знання… А щодо наших пацієнтів, то вибір тепер за ними. Хворі самі визначатимуть, де їм краще пройти курс лікування – лежати у стаціонарі чи приймати таблетки в поліклініці, на ФАПі, в ЦПМСД   або ж куратор принесе  їх додому. Головне, щоб хворому було зручно. Наше завдання – своєчасно виявити хворобу,  призначити ефективні протитуберкульозні препарати і допомогти пацієнтові завершити без перерви повний курс лікування аж до одужання.

До речі, про кошти. Вчені прорахували, що кожен долар, вкладений у боротьбу з туберкульозом, повертається країні в сумі 43 долари. Але це в тому разі, якщо гроші використовувати ефективно. Чи доцільно витрачалися кошти (державні та міжнародних донорів, зокрема, Глобального фонду), якщо ми маємо наразі таку сумну статистику? Зауважу: щороку туберкульоз діагностують у 30-ти тисяч українців або 4 нових випадки – щогодини. Кожний восьмий хворий – помирає. За три останніх роки, як підсумовує Центр громадського здоров`я, від цієї хвороби загинуло втричі більше людей, аніж у зоні конфлікту на сході країни. А за поширеністю мультирезистентних форм туберкульозу, які нечутливі до більшості препаратів, ми займаємо перші місця у світі. Прикро це визнавати, але Україна, попри розгалужену мережу медзакладів та лікарняних ліжок,  має найгірші показники успішного виліковування інфекції. Тож якщо ми справді хочемо подолати епідемію до 2035 року, то маємо один рецепт – пацієнт-орієнтований підхід у лікуванні. Між іншим, амбулаторна модель, згідно з даними ВООЗ, така ж ефективна, як і госпіталізація, проте менш затратна. Один день перебування пацієнта в лікарні обходиться стільки ж, як 15 амбулаторних візитів. Не секрет, що в наших застарілих лікарняних приміщеннях немає змоги забезпечувати достатній інфекційний контроль (як ми бачили це у Німеччині – з окремими боксованими палатами на кожного хворого, відповідною системою вентиляції повітря тощо), що призвело до перехресного інфікування пацієнтів та поширення тяжких форм хвороби. І ще один вагомий аргумент: не всі хворі витримують довготривалу ізоляцію. За статистикою 6 тисяч українців щороку переривають процес лікування і маємо ще одне джерело поширення лікарських стійких форм туберкульозу.

Туберкульоз –  не лише медична, але й соціальна проблема, з якою  населення пов`язує чимало міфів. Не всі готові до толерантного ставлення, якщо ці хворі житимуть на  одному подвір`ї чи під`їзді.

Наші хворі не заразні і не складають небезпеки ні для кого, якщо дотримуються вимог інфекційного контролю та рекомендацій лікаря. Вони мають право і можуть з перших днів лікуватися в найближчій до роботи чи місця проживання медустанові або вдома, якщо є така змога (скажімо, окремі кімната, посуд, засоби гігієни тощо). Пацієнт сам вибирає відповідну модель, а куратор загальної лікувальної мережі допомагає йому пройти цей довгий шлях аж до одужання. В разі потреби хворий отримує консультацію психолога чи соціального працівника. Знаю, що в пілотних областях (Київській, Миколаївській та Львівській), де відпрацьовуються схеми такого пакету послуг, хворі з мультирезистентним туберкульозом отримують серед іншого і продовольчі пакети. Терапія, орієнтована на пацієнта, якраз і визначає усі важливі фактори (родинні зв`язки, працевлаштування, матеріальне забезпечення, побічну дію від прийому ліків, допоміжні недуги – ВІЛ-інфекція, цукровий діабет), що можуть негативно вплинути на людину і її прихильність до лікування.

Чи готова первинна ланка охорони здоров`я до таких новацій?

Це, безумовно, додаткове навантаження на наших колег, сімейних лікарів, які будуть супроводжувати амбулаторний процес лікування хворих. А також з допомогою відповідного анкетування виявлятимуть чи є ймовірність зараження людини на туберкульоз. Такі прості профілактичні заходи сприятимуть кращому виявленню інфекції (наразі, як свідчить статистика, майже 20% українців живуть, не знаючи про свій діагноз і не звертаються по допомогу). Після анкетування лікар спрямує хворого на додаткові методи діагностики: флюорографію, бактеріоскопічні та генно-молекулярні дослідження для визначення діагнозу. Фтизіатрична служба працюватиме в тісному контакті з первинною медициною на всіх етапах лікування. Сімейним лікарям передбачаються доплати за супровід хворих, кошти на це виділятиме Національна  служба здоров`я.

Яка роль у всіх цих процесах територіальних громад, влади на місцях?  

У більшості країн світу (до рівня яких ми прагнемо) саме громадянське суспільство робить усе можливе для переходу до таких пацієнт-орієнтованих моделей протитуберкульозної допомоги. Вони базуються на  наступних принципах: ефективне партнерство пацієнта і лікаря, повага прав пацієнта (вибір схеми лікування, конфіденційність, відсутність стигми та дискримінації, забезпечення якісної медичної, соціальної і психологічної допомоги), активна участь пацієнта і громади у лікуванні, залучення всіх партнерів (психологів, соціальних працівників, членів громадських організацій, родини).

Простіше кажучи, якщо хворий обирає амбулаторну модель лікування,  держава (громада) забезпечує її функціонування. При цьому команда людей, які надаватимуть таку допомогу, має чітко знати і виконувати свої ролі та обов`язки, виділити на дану діяльність необхідні ресурси. Ключова роль у цій схемі відведена районному фтизіатру, який формує мультидисциплінарну команду( детально про це розповідає  Дорожня карта впровадження в Україні системи лікування туберкульозу, орієнтованої на потреби пацієнта). Маршрут ведення таких пацієнтів вміщує 10 покрокових інструкцій, що описують схеми надання послуг за міжнародними протоколами – від забору харкотиння та постановки діагнозу до одужання людини. Партнери, які скеровують пацієнтів на цьому маршруті (DOT- куратори), надають недужим усіляку підтримку. Щоб уникнути переривання довготривалого курсу терапії, варто вивчити житлові умови людини, стресові ситуації (бідність, втрата роботи, родини, безпритульність). До таких уразливих груп належать і хворі із супутніми недугами (ВІЛ-інфекцією, цукровим діабетом), наркозалежні, переселенці, колишні ув`язнені, яким, за потреби, надається допомога психолога та соціальні послуги. Тому вкрай важливо у ланцюжку безперервного лікування домогтися чіткої взаємодії з партнерськими службами, зокрема, спеціалістами первинної ланки охорони здоров`я, тими, хто надаватиме соціальні послуги, – місцеві НУО (неурядові організації), Товариство Червоного Хреста, добровольці громад. До речі, і засоби масової інформації можуть долучитися до цієї благородної справи – завдяки сюжетам про долі пацієнтів, які мужньо протистоять викликам, борються з міфами щодо туберкульозу та дискримінацією у суспільстві. Місія цих людей – через індивідуальний підхід до кожного хворого сформувати у нього прихильність до лікування.

Чи можуть пацієнт-орієнтовані моделі поліпшити статистику захворюваності на туберкульоз в нашій країні?

Ці моделі реально працюють у трьох пілотних областях України. За рік реалізації проектів, які впроваджуються за кошти Глобального фонду, у місті Києві, наприклад, показник виліковності мультирезистентного туберкульозу покращився вдвічі. 80% пацієнтів одужали. До речі, якщо проаналізувати статистику захворюваності в нашій області, то за 9 місяців року занедужало майже півтисячі подолян. Дві третини цих пацієнтів мають тяжкі форми хвороби, у кожного шостого – розширена резистентність та стійкість до ліків. А показник ефективного виліковування, навпаки, знижується. І що особливо непокоїть – у полон інфекції за три квартали року потрапило семеро дітей та двоє підлітків. Як з`ясувалося, кожний другий малюк не був вакцинований у пологових будинках. Батьки відмовлялися від своєчасного обстеження дітей, профілактичного лікування  та направлення  у санаторні заклади. А хвороба не прощає безпечності і не шкодує нікого. Але Україна наразі має історичний шанс подолати епідемію. У нас є новітні і діючі схеми лікування, ефективні ліки, зокрема, найсучасніші протитуберкульозні препарати, Центр громадського здоров`я розробив пакет гарантованих послуг для хворих, які фінансуватимуться коштом державного та місцевого бюджетів і дають додаткові шанси на одужання. Але й самі українці мають дбати про своє здоров`я та вчасно звертатися по медичну допомогу.