Осінь принесла нові виклики для вітчизняної медицини. Попри сезонне загострення хронічних недуг, різко зросла захворюваність на COVID-19, у  лікарнях розгортаються додаткові ліжка для таких пацієнтів. Проте в багатьох регіонах вони вже заповнені, а потік хворих зростає. У цій ситуації чи не найважчим буде зберегти інфекційний контроль у медичних закладах. За підрахунками міжнародних організацій, майже “кожний десятий пацієнт інфікується під час отримання медичної допомоги в стаціонарних умовах”. Це так звана госпітальна інфекція, від якої потерпають у всьому світі, а надто в часи серйозних випробувань, коли така загроза набула масштабу глобальної медико-соціальної проблеми. Адже в небезпеці не тільки пацієнти лікарень, а й ті, хто їх відвідує та лікує.

      Саме через недотримання вимог інфекційного контролю у 2018 році на туберкульоз захворіло семеро медиків області: двоє лікарів (Хмельницький обласний онкологічний диспансер, стоматполіклініка, м. Славута),  четверо середніх медичних працівників (перинатальний центр, м. Кам’янець-Подільський; гінекологічне відділення, Шепетівська ЦРЛ; лікувально-діагностичний центр, м. Шепетівка); ТОВ “Фармастар”.

      7 та 6 медиків занедужало відповідно у 2019 та 2020р.р. Вони працювали медичними сестрами у ЦРЛ (Хмельницькій, Полонській (2), Чемеровецькій, Теофіпольській, Ярмолинецькій (2), Деражнянській, Старокостянтинівській, Кам’янець-Подільській) та в обласному госпіталі ветеранів війни. Як свідчить статистика, захворюваність на сухоти серед персоналу закладів охорони здоров’я перевищує середньо-обласний показник.

      COVID-19 часто маскується під туберкульоз. У цих інфекціях деякі схожі симптоми (кашель, невисока температура, нежить, пітливість, утома…). Але є й суттєві відмінності, до прикладу, ризик зараження мікобактерією туберкульозу в аерозолі мокротиння хворого зберігається протягом 6 годин. Тому так важливо запобігти внутрішньо-лікарняним інфекціям.

             Що таке інфекційний контроль?

      Інфекційний контроль (ІК)за туберкульозом – це система організаційних протиепідемічних та профілактичних заходів, спрямованих на попередження виникнення та зниження ймовірності передачі мікобактерій туберкульозу здоровим особам у лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз.

    Основні компоненти ІК:

   – адміністративний контроль (запобігання зараженню повітря);

   – інженерний контроль (зниження концентрації інфекційного аерозолю у повітрі та його знезараження);

   – індивідуальний захист органів дихання (захист органів дихання в разі інфікування повітря).

      Адміністративні заходи, які  попереджають інфікування повітря:

  – розмежування потоків інфекційних та неінфекційних хворих;

  – організація швидкої діагностики туберкульозу (мікроскопія мазка мокротиння при першому візиті пацієнта або застосування молекулярно-генетичних швидких тестів);

  – негайна ізоляція та невідкладне лікування;

  – зменшення часу контакту із джерелом інфекції;

   – етикет кашлю та  використання  хірургічних масок для хворого;

   – чистота у приміщеннях  для виховання правильної санітарно-гігієнічної поведінки хворих.

Розмежування потоків хворих

      Адаптація рекомендацій з профілактики інфекцій та інфекційного контролю (ПІІК) до умов амбулаторно-поліклінічного закладу охорони здоров’я (ЗОЗ) – складне завдання, оскільки пацієнти перебувають у людних місцях протягом тривалого часу (наприклад, очікуючи на огляд лікаря або планову госпіталізацію).

     З метою запобігання передавання інфекційних агентів в амбулаторних умовах, слід проводити скринінг потенційно інфікованих осіб з проявами захворювань та без них. Особливу увагу необхідно приділяти інфекціям з повітряним шляхом інфікування (туберкульоз, вітряна віспа, кір,).

      Реалізація заходів з ПІІК в амбулаторно-поліклінічних ЗОЗ має починатися на етапі запису пацієнта на прийом. Медичний реєстратор повинен уточнити симптоми захворювання та, при наявності індикаторних скарг, наполягати на дотриманні відповідних рекомендацій (наприклад, при наявності кашлю, пацієнту слід перед входом в ЗОЗ надягнути маску та дотримуватися етикету кашлю). В амбулаторно-поліклінічних ЗОЗ необхідно виділити спеціальну зону (приміщення) для респіраторних хворих.

      Розмежування пацієнтів із підозрою на ТБ на первинному рівні

      Якщо у пацієнта кашель і симптоматика нагадує сухоти, сімейний лікар призначає недужому мікроскопію мазка мокротиння. Коли отримано висновок негативний, пацієнт не потребує додаткових заходів. За наявності позитивного результату, медичні працівники надягають респіратори, пацієнта викликають без черги, просять надягнути маску. Повідомляють хворому про результати аналізу і негайно направляють до спеціалізованого протитуберкульозного закладу (бажано санітарним транспортом). Якщо пацієнт добирається самостійно, спеціалізований заклад повідомляють телефоном, явка хворого перевіряється (у разі неявки – персонал закладу первинної медичної допомоги відповідає за розшук хворого). Після того, як пацієнт покинув приміщення, проводять дезінфекцію повітря УФ-опроміненням, провітрюють та продовжують прийом.

      Призначивши пацієнтові інше дослідження – за методом “експерт МБТ/РІФ”, насамперед, з’ясовують є чи відсутня стійкість мікобактерій до рифампіцину (одного з найуживаніших протитуберкульозних препаратів). Відтак пацієнту повідомляють результати аналізу і негайно відправляють до спеціалізованого закладу.

       Інженерний контроль

      Наступна важлива складова – зниження концентрації інфекційного аерозолю в повітрі та його знезараження (інженерний контроль). Це, зокрема,   

природна та  механічна вентиляція  та інсоляція приміщень, використання  ламп ультрафіолетового випромінювання.

Захист органів дихання. Йдеться, передусім, про використання масок з Хепа-фільтром  для медичних працівників, зайнятих у зонах високого ризику інфікування, а також обов’язкове носіння цих масок для членів  родини, які знаходяться в контакті з хворим на бактеріальну форму туберкульозу, який  перебуває вдома.

      Інфекційний контроль П І І К

     За дотримання вимог П І І К туберкульозу (ТБ) відповідає директор Центру первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). Він же очолює і затверджує своїм наказом склад Комісії, на яку покладено наступні функції:

   -моніторинг та оцінка ризику інфікування та захворювання на ТБ працівників Центру, відвідувачів та пацієнтів;

   -аналіз захворюваності персоналу Центру на ТБ;

   -оцінка технічного стану та матеріального забезпечення структурних підрозділів Центру з подальшим складанням кошторису їх реконструкції/ремонту з урахуванням вимог ІК за ТБ.

       Керівник закладу затверджує щорічний план ІК, в якому призначається тренер/спостерігач з гігієни рук, відповідальна особа за поводження з відходами. Щоквартально комісія перевіряє стан дотримання плану. Завідувачі та старші сестри структурних підрозділів Центру стежать за дотриманням стандартних заходів захисту(група  методів профілактики зараження інфекційними хворобами, яких мають дотримуватися працівники ЗОЗ незалежно від наявності/відсутності у пацієнта інфекційної патології та в будь-яких умовах проведення догляду за ними, як-от, гігієна рук, використання рукавичок, утилізація відходів та ін. ).

          Облаштування пунктів збору мокротиння

    Збір зразків мокротиння для бактеріологічного дослідження – це процедура високого ризику. Часто-густо її роблять поза приміщенням на відкритому повітрі. Узимку збір проводився в природно вентильованих кімнатах, без передбачуваного повітряного потоку, це створює істотний ризик інфікування ТБ для персоналу, який перебуває неподалік, а також для інших пацієнтів і відвідувачів. У більшості районів місця для збору мокротиння є спільними для ЦРЛ та ПМСД. Обов’язково необхідно передбачити кімнату, в якій зберігаються  витратні матеріали (одноразові контейнери для збирання мокротиння, бікси, спецодяг, деззасоби та ін.).  

  Рекомендації щодо покращення заходів з П І І К

     Організувати оцінювання ризику і розробити плани ІК щодо ТБ для кожного закладу охорони здоров’я, інтегрувавши їх до переліку заходів загального інфекційного контролю з врахуванням доступних ресурсів:

   -відокремлювати осіб із підозрою на ТБ, амбулаторних і стаціонарних пацієнтів відповідно до симптомів, результатів мікроскопії мазка мокротиння та ТЛЧ (або ризику резистентного ТБ), а також ВІЛ-статусу як в амбулаторних, так і в стаціонарних відділеннях. Чинниками, що сприятимуть зменшенню передачі ТБ, є скорочення загальної тривалості перебування в стаціонарах і дотримання національних вимог щодо площі на одного пацієнта (зменшення скупченості). Ця рекомендація також стосується пенітенціарних установ;

    -збирати мокротиння поза приміщеннями на належним чином позначеній дільниці, придатній до використання взимку. Якщо це неможливо, виділити кімнату для збору мокротиння з належною вентиляцією – природною (відкрите вікно), або механічною (кімната з від’ємним тиском і частотою обміну повітря (ЧПО) як мінімум 12);

    -встановити системи місцевої вентиляції та/або бактерицидного УФ-опромінення у кімнатах підготовки мазків мокротиння, зонах очікування, кабінетах для медичних обстежень, бронхоскопії, секційних залах для розтину, приміщеннях для загальних зборів та інших місцях із високим ризиком, у яких природна вентиляція неефективна;

     -виділити належне фінансування на технічне обслуговування і сервіс обладнання для механічної вентиляції та устаткування;

     -впровадити відповідне відокремлення пацієнтів із симптомами з боку органів дихання, розмежувати потоки пацієнтів за допомогою сигнальних позначок та, за необхідності, перепланування закладу, забезпечити ізоляцію пацієнтів з бактеріовиділенням;

    -створити програму особистого респіраторного захисту для персоналу високого ризику в закладах, де застосування адміністративних та екологічних заходів контролю недостатньо для зменшення ризику передачі ТБ, включно з навчанням персоналу, закупівлею та розподілом сертифікованих респіраторів типів FFP3 та щорічним тестуванням прилягання респіраторів;

    -надавати хірургічні маски всім потенційно інфекційним хворим: мікроскопічно позитивним пацієнтам із ТБ, особам із підозрою на ТБ, особам  із кашлем та іншими симптомами  з боку дихальних шляхів та навчити, як і коли їх використовувати.

      Відстеження та обстеження контактних осіб 

      Індексний випадок з ТБ  – це перший виявлений новий або повторний випадок ТБ у людини будь-якого віку в конкретному місці його перебування або інших умовах, де є ризик зараження для інших людей та відносно якого проводиться встановлення контактних осіб (хоча ця людина може і не бути джерелом інфекції).

      Що робити у разі виявлення в особи вперше діагностованого випадку ТБ з бактеріовиділенням, підтвердженим будь-яким методом (мікроскопією, посівом, молекулярно-генетичними методами)? Лікарі зобов’язані протягом дванадцяти годин повідомити територіальний заклад громадського здоров’я МОЗ, а також заклади охорони здоров’я інших міністерств та центральних органів виконавчої влади за місцем роботи або проходження військової служби особи шляхом відповідного подання (екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайна реакція на щеплення).

      Епіднагляд за контактними особами з випадком ТБ

      Ці заходи проводяться з метою запобігання виникнення ТБ, діагностики та лікування ЛТБІ у контактних осіб, а також раннього виявлення активного ТБ серед контактних осіб. Ними, зокрема, передбачено:

    -першочергове обстеження контактів з індексним випадком, якщо першим в осередку виявлений випадок ТБ легень з бактеріовиділенням, підтвердженим будь-яким методом;

   -випадок лікарсько–стійкого ТБ;

   -випадок ко-інфекції ТБ/ВІЛ;

   -ТБ у дитини до п’яти років (для швидкого встановлення джерела інфекції);

   – обов’язкове врахування вразливості контакту та ризику розвитку ТБ при його інфікуванні (люди, які живуть з ВІЛ);

    -люди, які страждають на силікоз;

    -пацієнти, які починають або готуються до терапії інгібіторами;

    -пацієнти на гемодіалізі та ін.; 

   -осередкові контакти з бактеріологічно підтвердженими випадками ТБ.

    За результатами оцінки ризику інфікування контактних осіб необхідно розподілити їх по колах (перше, друге, третє) та за ступенем ризику (високий, середній і низький).  Починати обстеження необхідно з близьких та осередкових контактів (перше коло контактних), визначення контактів з індексним випадком, тобто особа, яка перебувала в одному приміщенні не менше доби або частими та тривалими періодами протягом дня упродовж трьох місяців до початку лікування.

     Для індексного випадку з позитивним результатом мокротиння, підтвердженим бактеріоскопічно (КСБ+), контактних осіб другого колавважають близькими контактами та проводять їх обстеження також у першу чергу. Це особи, які тривалий час протягом дня упродовж трьох місяців контактували з хворим (на робочому місці або іншому закладі).

      Відстеження контактних осіб з третього колапроводять, якщо серед близьких контактних осіб виявлені докази недавньої передачі інфекції. Задля проведення оцінки епіднагляду за контактними особами, раз на рік проводиться розрахунок середньої кількості контактних осіб на один індекс-випадок ТБ, який повинен бути не нижчим, ніж середній розмір домогосподарства.  Цей показник щорічно розраховується Державною службою статистики у розрізі областей та загалом в Україні (5-8 контактів на одного хворого).

          Пріоритетні контакти за категоріями ризику

     Опосередкові контакти у домогосподарстві – це ті, хто живе тут з індекс-випадком протягом передбачуваного інфекційного періоду.

      Близькі контакти за межами домогосподарства (ті, хто мав тривалі контакти і знаходяться в одному дихальному просторі або в обмеженому, наприклад, в автомобілі, у кімнаті на роботі чи у камері в’язниці).

     Випадкові контакти (йдеться про частих відвідувачів домогосподарства: друзі, родина, шкільні контакти, колеги на роботі, у місцях дозвілля, пасажири на транспорті (понад 8 годин).

      Контакти у громаді – люди, які проживають на одній території, відвідують ту ж школу, спортклуб, робоче місце, та можуть мати спорадичний контакт з індекс-випадком. Дітям, які не досягли 5 років, особам, які живуть з ВІЛ, а також тим, у кого спостерігаєте тривалий кашель, втрату ваги, слід надати найвищий пріоритет.

      Заходи щодо П І І К, безумовно, справа копітка і затратна. Але ці кошти не йдуть у жодні порівняння, якщо зважити на те, що 5,7 % українських пацієнтів поряд із основним захворюванням ризикують заразитися  у медичному закладі ще й інфекційною недугою. А це – додаткові кошти на ліки, тривале перебування у стаціонарі, лікарняні та інший тягар для галузі. А що вже казати про самих потерпілих, їх родини, медиків. Пам’ятаймо про головне: запобігаючи лікарняним інфекціям, ми рятуємо життя і здоров’я тисяч українців!

                                                                                       Ніна Радзівілюк,

                        Лікар–епідеміолог КНП “Хмельницький обласний

                                             фтизіопульмонологічний центр”, ХОР.